Ako napísať lekárske správu o pokroku

Účelom lekárskej správy o pokroku je zabezpečiť lepšiu starostlivosť o pacientov, pretože dáva členmi zdravotníckeho tímu príležitosť si uvedomiť, svoje pripomienky ohľadom stavu pacienta, vrátane akýchkoľvek nežiaducich účinkov liečiv . Vo väčšine prípadov sú pokrok poznámky účtujú denne tak, aby všetci členovia ošetrujúceho zdravotníckeho personálu k pacientovi sú informovaní o problémoch, diagnostické testy, lieky a liečebné postupy. Priebežné poznámky sú dôležitým nástrojom pre oznamovanie faktov o stave pacienta, ale informácie by mali byť organizované tak, aby ostatní mohli ľahko sledovať pacienta pokrok. Pokyny
1

identifikovať pacienta s uvedením jeho alebo jej demografické v hornej časti stránky. Meno pacienta, graf číslo, adresa, telefónne číslo domov, pohlavie, rodné číslo a dátum narodenia sú obvykle uvedené. Niektoré správy obsahujú pacienta povolania, pracovné telefónne číslo a meno ručiteľa rovnako. Pacientovho výška, hmotnosť a plemeno môžu byť zahrnuté aj, pretože táto informácia často ponúka usmernenia k možnej príčine pre zdravotný problém (y), ktoré sú riešené.
2

obsahovať dátum správy okrem s menami a iniciály všetkých ľudí, čo záznamy v zostave. Všetky príspevky musia byť podpísaná osobou, ktorá vykonáva zápis.
3

stručne zhrnúť pacienta primárnej sťažnosti a opis symptómov, súčasné zdravotné okolnosti a doterajšie anamnézu, vrátane príslušných údajov z rodiny anamnéza. Poznámka: všetky aspekty pacientovho životného štýlu, ktoré predstavujú významné rizikové faktory (napr. fajčenie, alkohol /drogy zneužívanie).
4

Popíšte akékoľvek abnormality všimol pri vykonávaní fyzikálne vyšetrenie. Prihlásiť pacientove vitálne funkcie a detaily aj drobné zmeny pozorovanej u pacienta.
5

Robte si poznámky týkajúce sa výživy pacienta, diétu môže niekedy ovplyvniť osoby pokrok. Napríklad, je známe, že niektoré potraviny v rozpore s liekmi, ktoré zvyšujú alebo znižujú danej účinnosť lieku. Potraviny môžu tiež spôsobiť alergické reakcie a je potrebné vylúčiť ako príčinu, ak je podozrenie na alergiu liek.
6

Zaznamenajte laboratóriá, diagnostické testy a všetky zobrazovacie štúdie. Nezabudnite uviesť dátum, kedy boli objednané testy. Zaznamenajte výsledky. Napíšte stručný prehľad o všetkých vykonaných postupov, ako aj nálezy. Táto správa by mala popisovať reakcie pacienta na liečbu, či už úspešné alebo neúčinné. Poznačte si dojmov ponúkaných inými zdravotníckymi pracovníkmi, v dôsledku lekárskej konzultácie.
7

Vypísať všetky lieky pacient je v súčasnej dobe užívajú. Uveďte názov liekov, sila, dávkovanie a predpísanú cestou podania (napr. perorálne, injekčné, topické, inhalačné). Identifikovať lieky, ktoré je prerušená. Uveďte názov lieku a typu reakcie. Lieky história by mala tiež zahŕňať všetky Nepredpísané drogy alebo herbára pacient užíva.