Ako vyplniť formulár HCFA 1500

HCFA 1500 je obyčajná forma poistenia používa mnoho poskytovateľov zdravotnej starostlivosti Medicare pre vyúčtovanie službách pacienta a zdravotníckeho materiálu. Vyplnenie formulára je z dvoch častí: pacient dokončí krabice 2 až 13 a 19 až blokmi 33 árov dokončilo poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Návod
Pacient §
1

Zadajte pacienta úplné meno, pohlavie a dátum narodenia v kolónkach 2 a 3.
2

Zadajte poistenej osoby meno v kolónke 4, ak je iná, než je pacient. Napríklad, ak je poistený rodič pacienta. Zadajte pacienta adresu v kolónke 5.
3

Zadajte pacienta vzťah k poistenému v kolónke 6. Napríklad:. Syn, dcéra alebo nevlastná
4

Zadajte poistenca adresu v kolónke 7, ak je iný ako u pacienta adresu
5

Zadajte pacienta prácu. Stav a bojové postavenie v kolónke 8.
6

Zadajte informácie týkajúce sa akejkoľvek iné poistenie, ktoré pacient môže mať, a to buď v práci alebo doplnkovej Medicare pokrytie v políčku 9. Zahrnúť poistenej osoby meno, číslo poistnej zmluvy, meno zamestnávateľa a názov poisťovne.
7

Check "Áno" alebo "Nie", ak zranenie súvisí s prácou alebo autonehode v kolónke 10 . Ak ste označili "áno" na niektorú z týchto možností, zadajte názov práce alebo auto poisťovňou, ktorá môže byť zodpovedná za pokrytie v kolónke 11.
8

Zadajte pacienta alebo poverenej osoby, je podpis na box 12 povoliť poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, aby sa uvoľnil informácie o pacientovi na Medicare. Zadajte pacienta alebo oprávnenej osoby Podpis v kolónke 13 autorizovať platbu Medicare.
Poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, §
9

Zadajte všetky ďalšie informácie o poistení pacienta v bloku 19, ktoré sa nekorelujú sa údajov požadovaných podľa predchádzajúcich oknách.
10

Zadajte pacientovu diagnózu kód v bloku 21. Zadajte pacienta vopred autorizačné číslo v bloku 23.
11

Zadajte dátum (y) a tam, kde bola služba vykonaná v bloku 24. Pridať tiež diagnostické kód z bloku 21 a poriadku. Zoznam postupu poplatkov a dátum (y), konkrétne postupy, ktoré boli vykonané v bloku 24 F a G.
12

Zadajte poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je federálne daňové identifikačné číslo alebo číslo sociálneho zabezpečenia v bloku 25.
Stránka 13

Zadajte celkovú čiastku účtuje za služby v bloku 28. Zadajte čiastku, ktorú pacientka sa ako spoluúčasti v bloku 29. Zadajte čiastku, ktorá je účtovaná na Medicare v bloku 30.
14

Zadajte podpis a adresu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v blokoch 31 a 32. Zadajte akékoľvek ďalšie fakturačné údaje v bloku 33.