Ako vyplniť Formulár HCFA

Existujú dva základné štandardné nároky formy používané Medicare a komerčných poisťovní, CMS 1500 a UB-04. Tieto formy, raz volal HCFA formy sa používajú pre doktorov, zariadení, nemocníc a jednotlivcov prijímať platby za zdravotné služby. CMS 1500 je primárne určený pre návštevy v ordinácii, kým UB-04 sa používa pre lôžkových prijatie, domácej zdravotnej starostlivosti a opatrovateľské služby facility. Každý formulár vyžaduje určité štandardné informácie, ktoré majú byť prijaté na platbu. Formuláre môžu predkladať elektronicky alebo tlačené na poisťovateľa. Návod
CMS-1500 Návod
1

Vyplňte formulár s typom pacienta pokrytia, pacienta a identifikačné číslo pacienta, meno, adresa, mesto, štát a PSČ. Ďalšie požadované informácie zahŕňajú pacientov dátum narodenia, rodinný stav a či je služba požadovaná pre pacienta je dôležité pre ich zamestnania alebo úrazu.
2

Vyplňte v sekciách o poistnej primárnej a sekundárnej poistenie pokrytie. Linka 12 žiadostí pacienta podpis. Ak pacienta podpis nemožno získať, vstup "Podpis súboru" v tomto bloku.
3

Zadajte názov vnútroštátny poskytovateľa alebo iného zdroja, ak je použiteľná. Štandardizované kódy priemysel diagnostika sú zapísané na riadku 21. Mnohé zdravotné plány vyžadovať predchádzajúce povolenie pre služby, a ak je táto informácia známa, je možné zadať na riadku 23
4

Kompletné § 24, ktorý zahŕňa:. Dáta služby, miesto služby, či už alebo nie boli služby poskytované v prípade núdze, poriadku, poskytovateľ platby, počet dní alebo jednotky ak existuje, a ID poskytovateľa. Táto informácia štandardizované kódy Služby vstúpil na riadku 24 musí byť v korelácii s informáciami zadané na riadku 21 a majú štandardizované kódy.
5

Vyplňte v posledných úsekoch poskytovateľa federálne daňové identifikačné číslo, celkové poplatky za vedenie 24. zaplatenej čiastky od ostatných poisťovní a doplatku z Medicaid alebo zdravotné plán tvrdenie je odoslaná, adresa boli služby poskytované a fakturácia poskytovateľa meno, adresa, telefónne číslo a identifikačné číslo.
UB-04 Návod
6

Vyplňte formulár s fakturačných služieb meno, adresa, telefónne číslo a pay-na meno a adresu.
7

Zadajte pacient kontrolné číslo . Toto povinné pole pacient je jedinečný ID pridelené pre pacienta v nemocnici.
8

Zadajte trojmiestny kód typu účtu na linke 4. Toto pole je nutné spracovať nárok, rovnako ako linka 6, v ktorom poskytnuté služby z priehľadnej dát prijatie alebo ubytovanie účtovaná.
9

Vstupné meno pacienta, dátum narodenia, dátum prijatia a hodinu, druh návštevy, odporúčania zdroje a vypúšťanie stavu. Iných oblastiach, ako stav kódy, kódy udalostí, hodnota kódy sa vyžadujú len vtedy, ak platí pre nároky.
10

Zadajte príslušný štvormiestny kód príjmov na riadku 42. V súlade ambulantnej nároky sú povinné 43and 44. Dokončite zostávajúce časti sa: Dátum účet bol vytvorený, jednotky služieb celkom poplatkov a nekrytých platieb (voliteľne)
.