Ako podať CMS-1500 Formy pre UHC a AmeriChoice

UnitedHealthcare a AmeriChoice zdravotné poisťovne poskytovateľom pomocou formulára CMS-1500 dodáva Centra Medicare a Medicaid Services. CMS-1500 formulára umožňujú billers podať pacientovi požiadavky na príjem dávok platby. Formulár vyžaduje informácie týkajúce sa pacienta, poistenca na zdravotné poisťovne a lekára alebo poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorí služba poskytnutá. Návod
Pacient §
1

získať formulár CMS-1500 od svojho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, sa môžete obrátiť na Spojené štáty Tlačová kancelária na 202-512-0455 alebo na http://www.cms. hhs.gov /CMSForms. Použitie tmavého atramentu, vyplňte pacienta meno, adresa a telefónne číslo, na linkách 2, 5 a 6. Uveďte dátum narodenia na riadku 3 spolu s pohlavia pacienta
2

Skontrolujte príslušného políčka na riadku 6 zastupujúci pacienta vzťah k poistenému:. Ja, manžel, manželka, rodič alebo iný. Uveďte pacienta manželský a zamestnanosť /status študenta v kolónke 8.
3

Označte miesto na riadku 10, ak je dôvodom k liečbe pochádzal z incidentu na pacienta v mieste zamestnania, auto nehody alebo inej nehode. Uveďte stáť, kde k udalosti alebo nehode došlo. Nechajte pacienta podpísať a datovať formulár. Ak pacient nie je schopný podpisu, môže osoba vyplňujúci formulár podpísať.
Poisteného §
4

Uveďte identifikačné číslo poistenca na linke 1a a uvedie ak je pacient poistený, alebo niekto iný. Napíšte poistené osoby meno na linke 4 a jeho alebo jej adresa a telefónne číslo na riadku 7.
5

Vpíšte poistenca politiky informácií na linke 11.. To sa skladá zo skupiny politík alebo FECA číslo. Zahrnúť poistené osoby dátum narodenia a pohlavia v podkategóriách 11a a 11b.
6

poskytnúť zamestnávateľa názov plánu na riadku 11c. Uveďte, či je poistenec má nejaké iné dávky nemocenského poistenia. Vyplňte všetky údaje na druhej poisťovateľa na riadku 9.
7

dať poistenca podpísať a datovať formulár.
Poskytovateľ §
8 < p> Napíšte v uvedených poskytovateľa názve na riadku 17 a jeho alebo jej NPI číslo na riadku 17a. Vyplňte v uvedených poskytovateľa adresu a telefónne číslo na riadku 33.
9

písať v názve zariadení, kde bola lekárska služba poskytuje, na linke 24. Uveďte dáta a typy služieb v priestore pod potrubím 24.
10

Vpíšte poplatkov na linke 28.
11

mať poskytovateľ zdravotnej starostlivosti podpísať a uviesť dátum formuláre. Zahrnúť informácie o zariadení a kód UJF. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti bude potom odošlite formulár.