HCFA 1500 formulár na obsluhu

Keď človek vyžaduje lekársku pomoc, lekári vyplnil HCFA 1500 formulár žiadosti o vyúčtovanie na poisťovňu. Od 17.prosince 2007, bol HCFA 1500 formulár žiadosti nahradená reklamačnom formulári CMS 1500 kvôli prenositeľnosti zdravotného poistenia a požiadavky na zodpovednosť Act. Tieto požiadavky sa skladajú z niekoľkých Národnej Provider identifikátor byť prítomný na všetkých formulárov pre vyúčtovanie predstavujú vzťahuje poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Hoci CMS 1500 forma nahradil HCFA 1500 formulár, iba rozdiely medzi oboma formulára žiadosti tvorí pridaním poľa informácií, aby ste sa prispôsobila Národné identifikačné číslo poskytovateľa. Pokyny
1

Vyplňte formulár žiadosti o umiestnenie svoje meno, adresu informácie, dátum narodenia a pohlavia. Vzhľadom k tomu, pacient, alebo oprávnenej osoby, ktorá vyplňuje formulár pacienta menom, nebudete musieť vyplní kolónky 1 a 1a hore. Táto časť je určená pre lekárske nosiče informácií. Pokračujte vyplniť formulár písomne ​​stanovuje poistenej osoby meno, poistené osoby informácie o adrese a pacienta vzťah k poistenému -. Ak sa líši
2

Napájacie pacientov stav a či je ich stav bol v dôsledku pracovného úrazu, autonehode alebo nejaký iný typ nehody. Dajte poistenej osoby informácie, napríklad skupiny politík alebo FECA číslo, dátum narodenia, pohlavie a ich zamestnávateľa meno alebo názov školy. Zapíšte poistného plánu názov a či má poistený iné pláne výhody.
3

Miesto v požadovanej informácie kohokoľvek iného dodávajúca poistenie pre pacienta. Vrátane ich poistenie plán meno, zamestnávateľa meno alebo názov školy, číslo poistnej zmluvy, dátum narodenia a pohlavia. Dokončiť vypĺňanie formulára podpisom a dátumom podpisu línii, či už ako pacient alebo oprávnenej osoby. Tiež sa poistená osoba podpísať formulár. V dolnej časti formulára popisujúce zdravotné informácie a postupy uvedené pre pacienta bude dokončená lekárom.